【成人自考】【营养学】【第十八章-糖尿病】课本练习题

(1).糖尿病人首选的治疗措施

A.运动治疗
B.饮食治疗
C.心理治疗
D.药物治疗

(2).1型糖尿病的特点是

A.血浆胰岛素水平低下
B.组织对胰岛素不敏感
C.血浆胰岛素水平正常
D.多见于幼儿及青少年
E.多见于40岁以上成人

(3).糖尿病病人的代谢变化是

A.肝脏糖原异生减弱
B.蛋白质合成减少
C.肌肉中糖酵解减弱
D.脂肪分解减弱
E.胆固醇合成增多

(4).试述特殊情况下糖尿病的饮食治疗原则。

（1）糖尿病合并妊娠：胰岛素问世后，孕妇和婴儿死亡率明显降低。但是新生儿畸形仍是妊娠糖尿病的重要问题。因此加强糖尿病病情的控制十分必要。妊娠糖尿病患者的营养治疗原则是能量和营养素的供给量能同时满足母体和胎儿生长发育的需要，但要严格监测孕妇血糖和体重。体重的增长不超过9～10kg。妊娠期前4个月的能量和营养素供给量与普通患者相同，以后每日增加能量300～400kcal，蛋白质25g，并注意钙、磷、铁和多种维生素的补充。有浮肿倾向和高血压者要限制钠盐，每日食盐摄入量要小于6g；肥胖患者不宜过分采用低能量饮食降低体重，以免影响胎儿的发育。
（2）儿童糖尿病：儿童糖尿病多属1型糖尿病，病情控制不好，可使患者死亡率明显增加，因此要加强儿童糖尿病的管理。由于患儿正处于生长发育阶段，能量和营养素的供应一定要满足需要，不能过分限制能量，同时避免血糖波动，维持血脂正常。
具体的饮食方案应结合年龄，身高，体重而定。4岁以下者可按50kcal/kg•d，4～10岁按45～50kcal/kg•d，10～15岁按35～40kcal/kg•d供给食物。凡有营养不良及消耗性疾病的患儿，总热量可酌情增加。三大营养素占膳食总能量的比例为：碳水化合物50%，脂肪30%～35%，蛋白质15%～20%。
主食宜用大米、面粉，避免食用白薯、土豆、芋头等块茎食物。平时须忌食糖果、蜜饯等甜食。脂肪以植物油为主，避免肥肉和动物脂肪。蔬菜选含糖量较低的。同时还应注意补足维生素和微量元素。
（3）糖尿病合并酮症酸中毒：酮症酸中毒是一种严重急性并发症，如病情不能及时控制可发生昏迷。饮食治疗的原则是急性期如果血糖过高，应先短期禁食，血糖下降至14～16.8mmol/L后可考虑给予饮食。如果患者无昏迷，应供给易于消化的单糖、双糖类食物（如水果汁等）。每日所进的碳水化合物总量一般不少于200g，或者根据患者使用胰岛素的剂量及具体病情而定。渡过急性期后，可以加粥，面包等含碳水化合物的主食，但要求严格控制每日脂肪和蛋白质的摄入量，以防体内产生新的酮体，使病情反复。当血糖正常、尿酮完全消失后，方可逐渐增加脂肪和蛋白质的用量。若出现昏迷不能进食，应给予全流质易消化的饮食鼻饲，开始时用量宜少，以后逐渐增加。
（4）低血糖反应：当血糖小于50mg/dl或2.8mmol/L时可发生低血糖反应，多见于注射胰岛素或口服降糖药过量所致。轻症患者可出现冷汗、心悸、头晕等症状，严重者可致昏迷，甚至死亡。症状较轻、神志清醒者，可用温水冲服蔗糖20～50g（儿童10～15g），多数患者能迅速缓解。如果症状较重，除用糖水外，应进食些水果，饼干，馒头等。若病情严重、神志不清，应立即送医院抢救，予以静脉输注葡萄糖。为防止低血糖反应，糖尿病患者最好随身带些糖果，饼干等食品，并学会随体力活动的增减而适当调整饮食总量。
（5）糖尿病肾脏病：本病是糖尿病患者，特别是幼年患者的主要死亡原因。其主要临床表现是蛋白尿、血浆蛋白下降、高血压、血浆胆固醇浓度升高、氮质血症和水肿等，最后可发展为肾衰竭、尿毒症。营养治疗的原则是保证能量供给，蛋白质摄入量根据病情决定。食物应选择有利于减轻临床症状和肾脏负担者。食谱的制定主要根据体内蛋白尿缺乏程度及氮质血症情况而定。无论蛋白质供应量多少，均应充分注意优质蛋白质（动物蛋白）的供给。如果氮质血症较轻，24小时尿蛋白丢失达15～20g，每日膳食中蛋白质应提高至100g。当肾衰竭导致尿毒症时，应限制蛋白质的摄入，每日20～30g，热能不低于2000kcal。

(5).试述糖尿病人营养治疗的原则和饮食治疗的方法。

一、营养治疗的原则：
糖尿病饮食治疗的目的在于使患者恢复和维持正常的血糖、尿糖、血脂水平，防止和减缓并发症的发生，因此在饮食治疗中要注意以下原则。
1适当节制饮食，限制总能量摄入量，以达到并维持理想体重。
2膳食中碳水化合物、蛋白质和脂肪比例应适当。同时注意补充足够的维生素和微量元素。
3避免高血糖指数食物的摄入。
4提倡高纤维饮食，减少酒和钠的摄入。
5糖尿病饮食治疗需长期坚持。
6肥胖、妊娠、并发症患者的饮食治疗应视具体情况而定。
二、饮食治疗方法
（一）确定能量及营养素供给量
1能量：糖尿病患者的能量供给量，应以能维持或略低于理想体重为宜，可根据患者的年龄、劳动强度、肥胖程度等按下式计算：
能量供给量（kJ）=标准体重（kg）×能量供给标准（kJ/kg•d）
（1）标准体重：根据患者身高按下式计算：
标准体重＝身高（cm）-100（身高在165cm以上或年龄>40岁者）
或标准体重＝身高（cm)-105（身高在165cm以下或年龄<40岁者）
（2）糖尿病人能量供给标准（成人）：
休息状态：104.6~125.5kJ（25~30kcal)/kg•d
轻体力劳动：125.5~146.4kJ（30~35kcal)/kg•d
中体力劳动：146.4~167.4kJ（35~40kcal)/kg•d
重体力劳动：167.4~188.3kJ（40~45kcal)/kg•d
（3）肥胖程度：按体质指数（BMI）判断。BMI可按下式计算：
体质指数＝体重（kg)÷身高2（m²）
（1）WHO对成人BMT的划分：18.5~24.9为正常范围，<18.5为低体重（营养不足），≥25.0为超重，肥胖前状态是25.0~29.9，一级肥胖为30.0~34.9，二级肥胖为35.0~39.9，三级肥胖≥40.0。
（2）亚太地区BMI：世界卫生组织肥胖专家顾问组针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，在2002年提出亚洲成年人BMI<18.5为体重过低，18.5~22.9为正常，≥23.0为超重，23.0~24.9为肥胖前期，25.0~29.9为一级肥胖，≥30.0为二级肥胖。
（3）我国BMI：国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组提出对中国人超重和肥胖程度判断的界限值，BMI<18.5为体重过低，18.5~23.9为体重正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。
在计算糖尿病患者总能量时，消瘦者应取总能量的上限值，轻度肥胖者应取下限值，中度以上肥胖者在下限值的基础上再减去2092kJ（500kcal)。
2碳水化合物：胰岛素问世以前，为了控制高血糖，糖尿病患者膳食中的碳水化合物被严格控制在15%以下。以后的研究发现，血糖增高主要取决于总能量的摄入，在合理控制总能量的前提下，提高碳水化合物的摄入量可改善糖耐量，不仅不增加胰岛素的需求，反而还可提高胰岛素的敏感性，因此应提高膳食中碳水化合物的供给量。目前主张碳水化合物以占总能量的55%~65%为宜。但是空腹血糖高于11.1mmol/L，尿糖较多时，需限制础水化合物的摄入量。膳食中碳水化合物的重量，可按下式计算：
碳水化合物（g）=总能量（kcal)×55%～65%÷4（kcal)
式中4（kcal)为碳水化合物的生理卡价。
糖尿病病人膳食对碳水化合物的种类有一定的要求，其来源以米、麦类多糖为好，尽量避免使用单糖或双糖。因此要严格限制蜂蜜、糖浆、麦芽糖等纯糖制品及含糖度较高的甜点。尽管有些研究发现蔗糖对血糖的影响与淀粉无明显差异，认为限制蔗糖等简单糖不合理，但这一观点在国内尚未被接受。
由于摄入碳水化合物的同时还摄入有脂肪、蛋白质或膳食纤维，使血糖有不同的反应，因此有人提出了“血糖指数（GI）”的概念，即餐后不同食物血糖耐量曲线在基线内面积与标准糖（葡萄糖）耐量面积之比，以百分比表示。
血糖指数＝某食物在食后2h血糖曲线下面积/相等含量葡萄糖在食后2h血糖曲线下面积×100
血糖指数可作为选择多糖类食物的参考依据。在谷类主食中尽量选择血糖指数较低的品种，如被麦面、荞麦面、玉米面等。
3脂肪：早期糖尿病治疗提倡低糖高脂膳食，以为高脂饮食既可避免餐后高血糖，又可提供能量。以后发现，高脂饮食可引发和加重高脂血症，继而导致脂肪肝、心脑血管病变、高血压等并发症。因此糖尿病膳食应当控制脂肪的供给量。目前要求脂肪供给量应占总能量的20%~25%。
研究发现，减少食物中的饱和脂肪酸而增加不饱和脂肪酸，可降低血压，减少冠心病的发病率和死亡率。因此需严格控制饱和脂肪酸的摄入，一般要求不超过总能量的10%，或低于脂肪总摄入量的1/3，并希望多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值（P/S比值）能达到1.5~2.5。
4蛋白质：糖尿病患者体内糖原异生增强，蛋白质分解增加，蛋白质摄入量不当易出现负氮平衡，故应保证蛋白质的供给量。目前主张糖尿病患者膳食中蛋白质提供的能量应占总能量的15%，或成人1.0g/kg•d，这一数量与正常人的摄入量基本相同。儿童、孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病的患者，在肝肾功能及代谢允许的情况下，可将供给量提高至1.2~2g/kg•d，或高于总能量的20%。确诊有肾衰竭时，蛋白质的供给量则应限制为0.8g/kg•d。为了发挥食物蛋白质的互补作用，要求动物性蛋白须占总蛋白供给量的1/3～1/2，并应提供一定量的豆类及豆制品，以利降低胆固醇。
5维生素和矿物质：糖尿病患者代谢相对旺盛，尿量较多，致使维生素丢失和消耗增多，所以常发生维生素的缺乏，继而引起各种并发症。与糖尿病关系较密切的是B族维生素、抗坏血酸和β-胡萝卜素等。B族维生素是糖和蛋白质等代谢过程中许多酶的辅酶，缺乏时可加重糖尿病的代谢紊乱；抗坏血酸可预防因其缺乏而引起的微血管病变；β-胡萝卜素及维生素E、抗坏血酸等可清除糖尿病患者体内因葡萄糖和糖基化蛋白自动氧化产生的大量自由基，因此糖尿病患者膳食中要保证这些维生素的供应。目前主张硫胺素的供给量：成年男子为1.2mg/d，女子为0.9mg/d；核黄素：成年男子为1.8mg/d，女子为1.3mg/d；抗坏血酸：成年男女均为80mg/d。
矿物质对糖尿病的营养治疗效果也有密切关系。特别是铬、锌、钙、磷、镁、钠等。铬是人体必不可少的微量元素。三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，对碳水化合物代谢有直接作用。良好的铬营养既有助于预防和延缓糖尿病的发生，又可改善糖尿病患者的糖耐量，降低血糖和血脂，增强胰岛素的敏感性。锌是体内代谢中多种酶的组成部分和活化剂，参与胰岛素的合成，稳定胰岛素的结构，协调葡萄糖在细胞膜间的转运，并与胰岛素的活性有关。糖尿病患者常因分解代谢亢进，尿锌排出增多，引起锌缺乏。研究发现，机体锌不足时，常伴有胰岛素分泌减少，组织对胰岛素作用的抵抗性增强。因此在糖尿病患者膳食中应注意锌的补充。钙和磷是骨骼和牙齿的主要成分。糖尿病患者常伴有钙、磷代谢紊乱，所继发的骨质疏松与钙、磷的大量丢失有密切关系，故钙、磷的补充不可忽视。糖尿病患者出现的糖尿和酮症酸中毒，可使镁从尿中大量丢失而引起低镁血症。缺镁可致胰岛素抵抗，降低2型糖尿病患者对胰岛素的敏感性。补充镁后可使胰岛素分泌能力改善，防止视网膜病变的发生。锰代谢障碍可引起葡萄糖耐受性损害。因此糖尿病患者的饮食中，还应注意镁、锰等的补充。此外，糖尿病患者的饮食中，应控制钠的供给量，每日应小于3g。伴有高血压者应少于2.4g。低钠有利于糖尿病的控制及预防并发症。
6膳食纤维：膳食纤维对糖尿病有良好的防治作用。它们不仅可改善糖代谢，还可降血脂、防便秘等。饮食中膳食纤维含量下降，可使糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的发病率明显升高。
膳食纤维分为水溶性和非水溶性两类。水溶性纤维在肠内形成凝胶时，可减慢糖的吸收，从而降低空腹血糖和餐后血糖水平，改善糖耐量，增高组织胰岛素受体敏感性，既有利于患者的血糖控制，又能降低血清胆固醇浓度。非水溶性纤维虽然对血糖和血脂代谢无直接影响，但能促进胃肠蠕动，加快食物通过，减少吸收，所以可间接降低血糖。此外，还可增加粪便体积，通便和减肥。
正常人膳食纤维的摄入量每日为15～20g，糖尿病患者应增加到30g左右。
（二）制定食谱
制定食谱是治疗糖尿病的具体措施。食谱是否适当，直接关系到饮食治疗效果。制定食谱通常是以《食物成分表》为基础，以糖尿病患者的能量和营养素需要量为依据，以食品交换法进行制定。具体方法如下。
1根据能量需要确定各类食物的交换份数能量需要量可根据患者的理想体重和能量供给量标准计算（见前）。
2根据餐次分配比例确定一日每餐各类食物交换份数：一般一日按三次固定进餐，其比例为1/5，2/5，2/5。
3根据患者口味和其他情况，查《等值食物交换表》确定各餐食物的品种和数量，定出菜谱。
（三）固定菜肴法
采用食品交换法制定每位患者食谱较为精确，但在医院实际应用时较不方便，因此在配餐时将每位患者的菜肴部分统一配置，然后以患者需要的总能量减去菜肴中的能量，所得能量的差额由主食补充。这样可使配餐工作简化，主要用于医院营养室。

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