2014年9月16日，国网西藏电力检修分公司在墨竹工卡变220千伏Ⅳ母停电，开展设备试验及调试工作时，为验证母差保护动作切除运行

2014年9月16日，国网西藏电力检修分公司在墨竹工卡变220千伏Ⅳ母停电，开展设备试验及调试工作时，为验证母差保护动作切除运行元件选择正确性，保护调试人员要求变电运维人员合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线247、248开关及2472、2482刀闸，当值值班长张××（代理站长）同意后，将GIS汇控柜内操作联锁开关由“闭锁”切换至“解除”，随后，值班长张××在后台将五防闭锁软压板退出，并监护见习值班员将开关及刀闸解锁合上。工作全部结束后，值班长张××在未拉开2472、2482刀闸的情况下办理了两张工作票的工作票终结手续，在调度员下令对220千伏Ⅳ母进行送电操作时，值班员合上220千伏Ⅱ/Ⅳ母母联224开关时，220千伏Ⅲ/Ⅳ母母差保护动作，224开关跳闸，50毫秒后故障切除，发生带接地刀闸合开关误操作事故。请分析事故原因、暴露问题及防范措施。

事故原因及暴露问题:

（1）现场工作中因保护调试需要，合上刀闸后，未及时拉开刀闸，送电前没有按调度令要求认真检查核对220千伏Ⅳ母是否处于冷备用状态，导致本应处于冷备用状态的220千伏Ⅳ母实际上处于接地状态，是造成事故的直接原因。

（2）现场工作中操作人员随意使用GIS联锁开关操作钥匙，随意突破五防机五防联锁关系，防误闭锁管理不严，五防装置形同虚设，是事故发生的又一重要原因。

（3）“两票三制”执行不到位，运维人员应检修人员要求变更了检修设备运行接线方式，但未按要求记录在值班日志内，现场工作完成后，在未将相关设备恢复到开工前状态的情况下，运维人员和检修人员就办理了工作终结手续，反映出变电运维管理不到位，规章制度执行不严格。

（3）防误操作管理不严格。站内GIS联锁开关操作钥匙未封存管理，五防机五防闭锁软压板操作密码由变电运维站站长掌握，站长即有权批准同意解除现场防误装置闭锁，不符合规定要求。现场工作过程中，运维人员和检修人员分别解除了GIS汇控柜内操作联锁开关，解锁操作随意，未按要求严格履行批准签字、使用登记等必需的手续。

防范措施：

（1）深刻吸取教训，深挖管理根源，查找安全管理、 运维管理、 防误操作管理中存在的薄弱环节， 逐一制定防范措施和整改计划，堵塞漏洞， 对检修施工进行安全风险辨识， 制定落实风险防控措施，强化安全规章制度的执行与落实。

（2）对照事故暴露出的问题，全面查找“两票” 管理、 防误操作管理、 现场安全管控等方面存在的风险隐患， 落实各项安全措施和要求， 坚决防止误操作事故和人员责任事故， 确保现场作业安全。

（3）认真开展反违章工作，系统分析和查找每项工作、 每个岗位、 每个环节的违章现象， 特别要重视和解决关键岗位、 关键人员 、 关键环节的违章问题， 严肃查纠行为违章、装置违章和管理违章。 各级领导干部和管理人员要深入现场， 切实履行职责， 加强对安全工作的指导和检查， 狠抓规章制度落实。